Налоговый вычет

Паспортные данные налогоплательщика:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

Код подразделения:

Адрес по прописке:

Справку об оплате мной медицинских услуг, оказанных следующим лицам:

мне

моему супругу (е)

моим родителям

моим детям

ФИО:

Дата рождения:

ФИО:

Дата рождения:

ФИО:

Дата рождения:

ФИО:

Дата рождения:

ИНН:

Номер свидетельства о рождении:

Дата выдачи:

ФИО:

Дата рождения:

ИНН:

Номер свидетельства о рождении:

Дата выдачи:

ФИО:

Дата рождения:

ИНН:

Номер свидетельства о рождении:

Дата выдачи:

Прошу выдать следующим способом:

лично мне в клинике

направить на электронную почту

направить почтой по адресу

ул. Качинская, 20

ул. Ладо Кецховели, 37

E-mail:

Адрес:

я доверяю получить

ФИО доверенного лица:

Чеки:

Загрузить

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю, что все персональные данные, указанные в заявлении, верны. Ошибок и описок не имеют. А также Вы подтверждаете, что все персональные данных третьих лиц, указанные в данном заявлении вы предоставляете с их добровольного согласия.